Rapporti fra fibrillazione atriale,infiammazione, renina-angiotensina e trombosi

L’enzima di conversione della angiotensina converte l’angiotensina I in angiotensina II. L’angiotensina II svolge la sua azione attraverso l’interazione con i recettori A T1 e AT2. L’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone svolge un ruolo importante nello sviluppo delle malattie cardiovascolari (19). Il blocco dei recettori mediante gli ace-inibitori o gli inibitori dei recettori della angiotensina II migliorano la funzione endoteliale e riducono sia la morbilità che la mortalità (37).
L’ angiotensina II è un ormone importante per la regolazione della pressione arteriosa, grazie alle sue capacità di stimolare la costrizione della muscolatura vascolare liscia, il rilascio dell’aldosterone dalla corteccia surrenale, ed il riassorbimento di sodio da parte del tubulo renale.

Studi sperimentali hanno dimostrato che l’angiotensina II possiede diverse proprietà pro infiammatorie (20). Nf-kB è un fattore nucleare che svolge un ruolo chiave nella mediazione di questa cascata infiammatoria, in quanto stimola l’espressione di numerosi geni che codificano per i mediatori proteici della risposta infiammatoria ed immunitaria (28, 123). L’angiotensina II stimola la produzione di citochine proinfiammatorie (IL- 6, interferone gamma), molecole di adesione cellulare, selectine (5, 56, 90, 122, 128). Inoltre l’angiotensina II provoca un rapido reclutamento dei neutrofili attraverso il rilascio di diverse chemochine.

Numerose evidenze sostengono l’ipotesi delle reciproche influenze fra angiotensina II ed infiammazione. Non solo l’ angiotensina II causa infiammazione, ma lo stesso può dirsi per l’infiammazione stessa, che agisce come uno stimolo per l’aumentata produzione di angiotensina II (77). Per esempio, la proteina C reattiva ed il TNF-alfa stimolano la sintesi dei recettori AT1 rispettivamente nella muscolatura liscia e nei fibroblasti cardiaci dell’uomo (64, 96). I recettori per l’angiotensina II sono anche presenti sulle cellule mononucleate e sull’endotelio vascolare (114). Anche il tessuto atriale umano normale esprime recettori per l’ angiotensina II. Infine, l’angiotensina II non è solo formata nella circololazione sistemica ma anche all’interno dei tessuti come la parete endoteliale e nell’atrio.

Esistono dimostrazioni istologiche che confermano come la fibrillazione atriale (sia persistente che parossistica) porti all’alterata espressione del recettore per angiotensina II. L’aumentata espressione dei recettori per angiotensina II comporta un incremento dell’apoptosi cellulare e dell’infiltrazione da parte di leucociti, confermando un legame potenziale fra sistema renina-angiotensina-aldosterone, infiammazione e fibrillazione atriale (23).
Altri studi hanno dimostrato il legame fra polimorfismi dei geni di questo sistema con un aumentato rischio di sviluppo successivodi fibrillazione atriale, a conferma ulteriore del ruolo del sistema RAA e lo sviluppo della fibrillazione atriale (44, 91, 126).

Legame fra infiammazione e trombosi nella fibrillazione atriale
Nella fibrillazione atriale si instaura uno stato di ipercoagulabilità, persino in assenza di sottostanti malattie cardiache. Anomalie dell’emostasi, della fibrinolisi, dell’endotelio delle piastrine sono state tutte descritte nella fibrillazione atriale, che aumenta il rischio di ictus e di tromboembolismo (60, 70, 74, 104). Sebbene sembra esserci un legame tra l’infiammazione e la fibrillazione, una delle questioni importanti è se l’infiammazione della fibrillazione atriale aumenti il rischio tromboembolico come dimostrato nei modelli aterosclerotici.
Alcuni autori (27) per primi confermarono questo possibile legame fra infiammazione e complicanze della fibrillazione con un piccolo studio pilota, dimostrando che elevati livelli di IL- 6 erano un fattore predeittivo indipendente dell’endpoint composito di stroke o morte in una corte di 77 pazienti con fibrillazione atriale ad alto rischio. Questa osservazione è stata confermata anche da altri (124) che dimostrarono come in 104 pazienti con fibrillazione atriale i fattori di rischio dimostrabili con l’ecocardiografia transesofagea erano più frequenti in quelli con aumento della PCR rispetto a quelli con livelli normali.