Il miglioramento delle nostre capacità diagnostiche della tubercolosi è necessario per affrontare adeguatamente la preoccupante diffusione dell’epidemia della malattia.

Recentemente, sono state proposte metodiche diagnostiche di laboratorio basate sul rilascio di IFN-g da parte dei linfociti T. Questi test sembrano privi di alcuni limiti dell’intradermoreazione alla tubercolina. I nuovi metodi immunologici dosano la quantità di IFN-g liberata dai linfociti T stimolati da antigeni codificati da regioni di DNA specifiche per Mycobacterium tubercolosis; queste sequenze nucleotidiche sono assenti sul bacillo di Calmette-Guérin e sulla maggioranza dei micobatteri ambientali.

I risultati del test sono disponibili dopo 24 ore. Vi sono due test disponibili commercialmente. Il primo è basato sul metodo ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), l’altro sul metodo come ELISpot (enzyme-linked immunospot assay).

Recentemente linee guide proposte da importanti società scientifiche hanno raccomandato l’uso di questi test per la diagnosi di tubercolosi latente, ma la loro utilità clinica nella valutazione di pazienti con sospetta tubercolosi attiva non è nota.

Gli autori di questo studio hanno pertanto valutato la performance diagnostica di ELISpot nelle sue due versioni e del test cutaneo alla tubercolina, da soli o in combinazione fra di loro, e con l’approccio diagnostico standard in pazienti con sospetta tubercolosi attiva.
Dei pazienti arruolati 154 (40%) furono classificati come tubercolosi confermata con coltura, 40 (10%) come tubercolosi molto probabile; 39 (10%) come clinicamente dubbi; 154 (40%) ebbero esclusa una diagnosi di tubercolosi. Nei casi di tubercolosi confermata e molto probabile, la sensibilità diagnostica era 89% (IC 95% 84%-93%) con ELISPotPlus, 85% (IC 79%-90%) con ELISPot standard; 79% con la Mantoux (IC 72%-85%). Il test cutaneo alla tubercolina e l’ELISPot aumentavano la loro sensibilità diagnostica se usati in combinazione.

Commento

In questo studio prospettico ELISpotPlus mise in evidenza una sensibilità di circa il 90%, superiore alla sensibilità diagnostica della coltura, del test alla tubercolina e di ELISpot standard. ELISpotPlus in combinazione con il test alla tubercolina evidenziò una sensibilità diagnostica del 99%, caratteristica questa che permette l’uso dei due test combinati per escludere una tubercolosi, anche in popolazioni con elevata probabilità pretest per la malattia. I risultati di questo studio sono probabilmente generalizzabili nella pratica clinica quando si devono valutare pazienti con elevata probabilità di tubercolosi nei paesi in cui l’incidenza della malattia è bassa. Infatti, la ricerca fu condotta durante la pratica clinica quotidiana e furono inclusi un gran numero di soggetti con diagnosi alternative a quella di tubercolosi.

I risultati dovrebbero essere tuttavia interpretati con cautela nei pazienti infettati da HIV, essendo il numero di soggetti con co-infezine da HIV molto ridotto in questo studio. Tuttavia studi precedenti hanno dimostrato un’elevata sensibilità in soggetti con le due infezioni. Premesso che la coltura rimane il gold standard per la diagnosi di tubercolosi, i risultati di questo studio potrebbero modificare la pratica clinica se considerati secondo le seguenti modalità nell’iter diagnostico dei pazienti con sospetta tubercolosi.

Primo, un ELISpotPlus negativo può servire ad escludere la tubercolosi in caso di bassa probabilità pre-test o moderata. Se il sospetto è elevato, l’uso combinato del test con la Mantoux consente di escludere la tubercolosi con un grado di certezza superiore. Infatti, in pazienti con una probabilità pre-test del 50%, la probabilità post-test di avere una tubercolosi attiva si riduce al 2% quando i due test diagnostici sono negativi.

Nella stessa popolazione, al contrario, la probabilità di avere una tubercolosi attiva aumenta del 30% se i due test sono positivi. Pertanto, la contemporanea positività dei due test può indirizzare verso l’inizio della terapia nell’attesa del risultato delle colture in caso di malattia grave e di malattia extra-intestinale, nei quali le colture sono frequentemente negative. Tuttavia in caso di discordanza fra i due test, evenienza osservata in circa il 25% dei casi, il contributo alla diagnosi dei due test è nullo.

In conclusione, l’approccio utilizzato dagli autori in questo studio prospettico, consente, in caso di doppia negatività di ELISpotPlus e del test cutaneo alla tubercolina, di escludere con ragionevole certezza e rapidamente la presenza d’infezione tubercolare in una popolazione con moderata-elevata probabilità d’infezione da M. tubercolosis.

Riferimenti bibliografici

1: Dosanjh DP, Hinks TS, Innes JA, Deeks JJ, Pasvol G, Hackforth S, Varia H,Millington KA, Gunatheesan R, Guyot-Revol V, Lalvani A.Improved diagnostic evaluation of suspected tuberculosis. Ann Intern Med. 2008 Mar 4;148(5):325-36.

PMID: 18316751 [PubMed - indexed for MEDLINE]

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