L’anemia è una condizione frequente nell’anziano e correla con un aumento statisticamente significativo del rischio di morbilità e mortalità. La prevalenza dell’anemia ed il suo impatto fra gli anziani sulla sopravvivenza non sono note. Il numero degli anziani si stima raggiungerà i 50.000.000 negli USA entro il 2050. la prevalenza stimata negli anziani varia notevolmente (dal 2,9% al 61% negli uomini e dal 3,3% al 41% nelle donne) a seconda della popolazione studiata e della definizione di anemia utilizzata. i criteri WHO (The World Health Organization, Organizzazione mondiale della Sanità) definiscono l’anemia come valori inferiori di emoglobina a 12 g/dL nelle donne e a 13 g/dL negli uomini. Questi criteri sono appropriati per gli individui più giovani, ma la loro appropriatezza negli anziani è oggetto di dibattito; in questa fascia d’età vi sono evidenze di aumento della morbilità e mortalità anche nell’ambito degli intervalli di riferimento considerati normali secondo i criteri WHO.

Raramente gli studi hanno valutato gli outcome clinici nella popolazione anziana. Studi condotti in popolazioni selezionate di pazienti con nefropatie, cardiopatie, infezione da HIV e altre malattie croniche hanno osservato un effetto negativo dell’anemia sulla sopravvivenza.

Gli autori dello studio CHS (Cardiovascular Health Study) hanno stimato l’impatto sulla sopravvivenza a 11 anni dei livelli di Hb e della presenza di anemia in una popolazione di anziani residenti in comunità, cioè non istituzionalizzati.

Dei 5.888 partecipanti allo studio, 5.797 (97,5%) avevano disponibile la determinazione dell’Hb al basale. La concentrazione emoglobinica media era 14 g/dL, con una deviazione standard di 1,4. gli uomini avevano un livello emoglobinico medio più elevato rispetto alle donne (14,7 g/dL) vs 13,5 g/dL, p <0,001); i bianchi avevano livelli medi superiori rispetto ai neri (14,1 g/Dl VS 13,4 G/Dl; P <0,01) le donne nere avevano i livelli medi di Hb più bassi (13 g/dL. C’erano 1205 partecipanti nel quintile più basso (<13,7 g/dL per gli uomini e <12,6 g/dL nelle donne). In base ai criteri WHO per la definizione di anemia, 498 partecipanti erano anemici al basale (8,5% della corte; 41,3% di quelli nel primo quintile di Hb. La prevalenza dell’anemia era superiore nei neri rispetto ai bianchi e simile negli uomini e nelle donne.

Associazione fra anemia e comorbilità

I partecipanti nel quintile inferiore di Hb erano più anziani; con maggiore frequenza erano neri, ed avevano una maggiore probabilità di avere comorbilità. Le correlazioni statistiche più forti erano fra basse concentrazioni di Hb e basso BMI, minor livello di attività, fragilità, scompenso cardiaco, stroke o TIA .Una bassa concentrazione di Hb era anche associata con aumento della creatininemia, e la PCR e del fibrinogeno e con ipoalbuminemia e neutropenia.

Associazione fra anemia e mortalità

Il follow-up mediano era 11,2 anni con 5866 anni-persona di osservazione. La mortalità era globalmente del 43,5 per 100 persone per anno. Esaminando la mortalità per quintili di Hb fu osservata una correlazione di tipo J rovesciata. La mortalità era più elevata nel primo quintile (49%), diminuiva nel secondo, terzo e quarto quintile ma aumentava nel quinto quintile (41%). Questo pattern era anche apparente per la mortalità cardiovascolare e non cardiovascolare. Confrontato con il quarto quintile, l’hazard risk (HR)della mortalità era 1,42 per il primo quintile; 1,09 per il secondo; 1,07 per il terzo e 1,24 per il quinto quintile. Il tasso di mortalità per i partecipanti con e senza anemia in base ai criteri WHO erano 57% e 39%, rispettivamente (p<0,001). La mortalità non corretta era più elevata per quelli con che quelli senza anemia sia per cause cardiovascolari (21% vs 16%; p<0,001) e la mortalità non cardiaca (36% vs 23%; p<0,01). In base ai criteri WHO, l’HR corretto per età, sesso e razza era 1,57 (IC 95% 1,38-1,78) per le persone con anemia.

All’analisi multivariata era confermata l’associazione dell’anemia con la mortalità con un HR di 1,38 del primo quintile rispetto al quarto, superiore ad alcuni fattori di rischio (fumo di sigarette, cardiopatie al basale), ma inferiore ad altri fattori come sesso maschile, diabete, scompenso cardiaco congestizio, precedente neoplasia.

Commento

In questa coorte d’anziani, l’anemia aveva una prevalenza del 7% fra i bianchi e del 17,6% fra i neri. Dopo un follow-up di 11,2 anni, una bassa concentrazione di Hb era associata con un rischio aumentato di mortalità, indipendentemente da altri fattori confondenti. La magnitudo di questa associazione era simile se il quintile di Hb più basso o i criteri WHO per la definizione di anemia erano usati. Il rischio di mortalità era del 3.3% usando i criteri WHO e saliva al 6,5<% se si considerava il più basso quintile di emoglobinemia. L’associazione era presente fra Hb e mortalità da ogni causa, da cause non cardiovascolari ma non per le cause cardiovascolari. Non furono osservate differenze fra bassa emoglobinemia e mortalità in base alla presenza di coronaropatia, segni biochimici di flogosi, insufficienza renale o razza. Inoltre, la mortalità era anche associata con elevati livelli di Hb.

I risultati di questo studio confermano che l’anemia determina un aumentato rischio di mortalità soprattutto per la mortalità da ogni causa e per le cause non cardiovascolari; mentre l’associazione è più debole per le malattie cardiovascolari. Anche questo dato era già noto.

Un dato apparentemente paradossale che emerge dall’analisi dei risultati dello studio CHS è che anche gli elevati livelli di Hb, come quelli osservati nel quintile di emoglobinemia più elevato (>15,6 g/dL negli uomini e >14,4 g/dL nelle donne) conferiscono un aumentato rischio di mortalità.

I partecipanti con più elevati livelli di Hb sembravano godere di un migliore stato di salute al momento dell’arruolamento rispetto a quelli del quintile di emoglobinemia più basso; avevano minori livelli di marcatori sierici di infiammazione e una minore di insufficienza cardiaca o fragilità. Sebbene ci fosse un maggior numero di fumatori, non c’era un corrispondente aumento del tasso di malattie polmonari. Simili osservazioni furono compiute in precedenza in donne anziane ed in pazienti con insufficienza renale, spingendo ad ipotizzare che le concentrazioni di emoglobina più elevate aumentano la viscosità ematica e la pressione arteriosa e provocano la trombosi degli accessi venosi per la dialisi. Poiché molti studi non hanno riportato l’aumento della mortalità per tassi di emoglobinemia più elevati, altri studi sono necessari per la corretta valutazione di questo fenomeno.

Questo studio conferma che l’anemia correla con diversi outcome clinici negativi. L’anemia è espressione di una malattia che può determinare uno stato di flogosi che inibisce l’eritropoiesi, o l’anemia può essere un marcatore di uno stato flogistico o di malnutrizione. In questo studio l’anemia era un fattore di rischio per un aumento della mortalità indipendentemente da questi fattori e da altri che possono intervenire come fattori causali della mortalità da anemia. Vi sono notevoli evidenze che l’anemia condiziona sfavorevolmente l’apparato cardiovascolare e che la correzione dell’anemia nei pazienti nefropatici può ridurre la mortalità anche del 20% e, perfino, indurre la regressione di una lieve-moderata dilatazione ventricolare sinistra.

Essendo questo uno studio osservazionale, i suoi risultati non possono essere utilizzati per dedurre qualcosa sui rapporti causali, non essendoci informazioni sulle cause dell’anemia.

In conclusione l’anemia e una bassa concentrazione di Hb era associata con la mortalità nella coorte studiata in questo studio. Il quintile di emoglobinemia inferiore identificava un gruppo a maggior rischio di mortalità più numeroso rispetto ai criteri WHO. Altri studi sono necessari per stabilire se i criteri WHO debbano esser modificati e altri livelli ottimali di Hb debbano essere stabiliti negli anziani; per stabilire le cause dell’aumentata mortalità negli anziani anemici, per stabilire se il trattamento della popolazione generale con bassi livelli di emoglobinemia possa ridurre la mortalità

: Arch Intern Med. 2005 Oct 24;165(19):2214-20.
Comment in: Arch Intern Med. 2005 Oct 24;165(19):2187-9.
A prospective study of anemia status, hemoglobin concentration, and mortality in
an elderly cohort: the Cardiovascular Health Study.
Zakai NA, Katz R, Hirsch C, Shlipak MG, Chaves PH, Newman AB, Cushman M.

Department of Medicine, University of Vermont College of Medicine and Fletcher
Allen Health Care, Burlington, USA.

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