Lo Studio danese AFASAK (Copenhagen Atrial Fibrillation – Aspirin – Anticoagulation Study), è uno studio randomizzato placebo-controllato, condotto fra il novembre 1985 ed il giugno 1988 in un singolo centro a Copenaghen.

Nello studio AFASAK furono arruolati 1.007 pazienti ambulatoriali (540 uomini e 467 donne) con fibrillazione atriale ed età media di 74 anni. 335 pazienti furono trattati con la TAO con l’intento di mantenere un INR fra 2,8-4,2; 336 con aspirina (ASA) (75 mg/die), altri 336 con placebo. I pazienti furono seguiti per 2 anni o fino alla conclusione dello studio.
Altri 1539 soggetti furono esclusi perché privi dei criteri di inclusione: il motivo principale dell’esclusione fu il rifiuto a partecipare da parte di 839 pazienti.
Per i pazienti in warfarina l’intervallo terapeutico dell’INR fu fissato fra 2,8 e 4,2. Quindi con limiti abbastanza elevati rispetto all’intervallo di 2-3 oggi consigliato nella maggioranza dei casi.
Il range fu mantenuto solo nel 42% del tempo totale di trattamento (TTT) mentre nel 26% del TTT l’INR fu trovato <2,4 e nello 0,6% del TTT l’INR era >4,2. Gli eventi embolici sistemici osservati erano così ripartiti:

  • 5 (4 ictus ischemici, 1 emorragia intracranica fatale) nel gruppo trattato con warfarina;
  • 20 nel gruppo in aspirina (7 ictus,di cui tre fatali);
  • e 21 (6 ictus di cui 2 fatali) nel gruppo placebo.

Dei 4 infarti cerebrali verificatisi nel gruppo in warfarina tre avvennero mentre la terapia anticoagulante orale (TAO) era stata sospesa (in tre casi per procedure chirurgiche, in un caso per ematuria), il quarto mentre il paziente era sufficientemente scoagulato, con INR 2,9.
Non c’era correlazione fra età ed eventi embolici in nessuno dei tre gruppi. La differenza della frequenza degli eventi embolici nei tre gruppi risultò statisticamente significativa (p < 00,5), con un’incidenza di complicanze tromboemboliche per anno del 2% (IC 95% 0,6%-4,8%) nel gruppo warfarina, e del 5,5% (IC 95% 2,9%-9,4%) negli altri due gruppi.

La mortalità globale non era differente nei tre gruppi, mentre nel gruppo trattato con warfarina si ebbe una significativa riduzione della mortalità vascolare. Oltre all’incidenza degli eventi tromboembolici, infatti anche la mortalità vascolare (cerebrovascolare e cardiovascolare) era significativamente ridotta nel gruppo trattato con la TAO (3 morti), rispetto al gruppo trattato con ASA (12 morti) o rispetto al placebo (15 morti).
La terapia anticoagulante era associata ad incremento delle complicanze emorragiche.  Infatti furono osservati 21 complicanze emorragiche non fatali nel gruppo della warfarina (2 pazienti avevano neoplasie e 7 malattie infiammatorie urogenitali e gastrointestinali) e 2 (una delle quali maggiore in quanto richiese trasfusioni) in quello dell’aspirina.
I tassi annuali di emorragie maggiori risultarono: 0,6% nel gruppo warfarina, 0,3% nel gruppo aspirina 0% nei placebo. Il tasso annuale di emorragie intracraniche risultò essere lo 0,3% nel gruppo warfarina e 0% nel gruppo aspirina ed in quello placebo.

Critiche allo studio AFASAK
  • i pazienti trattati con warfarina avevano un’età media inferiore rispetto a quella degli altri due gruppi; questo dato può aver influenzato l’incidenza durante il follow-up
  • follow-up medio breve, circa 11 mesi
  • se si considerano solo gli ictus gravi o con esiti invalidanti non si osserva una significativa differenza bell’incidenza di tali eventi nei pazienti trattati con warfarin (2,4 per 100 pazienti per anno) o con aspirina (2,4 per 100 pazienti per anno), anche se nel gruppo placebo l’incidenza è superiore (3,9 per 100 pazienti per anno)
  • l’interruzione precoce dello studio dopo l’analisi dei risultati ad interim può aver condizionato l’incidenza degli end point
  • la terapia fu interrotta dal 38% dei pazienti in terapia con warfarin ma solo nel 13% e nel 15% dei pazienti in trattamento rispettivamente con aspirina e placebo
[ad code=1 align=center]
Riferimenti bibliografici
1:  Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, Andersen ED, Andersen B.
 Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFASAK study.
Lancet. 1989 Jan 28;1(8631):175-9.
PMID: 2563096 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Share