La recidiva della trombosi venosa occorre in circa il 30% dei pazienti che sospendono terapia anticoagulante orale (TAO).

Molti fattori sono stati associati con il rischio di recidiva, compresi:

  • la trombosi delle vene prossimali rispetto a quelle distali;
  • il sesso maschile;
  • l’indice di massa corporea superiore a 30.

Sebbene la prosecuzione della terapia anticoagulante orale diminuisca il rischio di recidiva della malattia tromboembolica venosa, il trattamento a lungo termine con la warfarina non è conveniente ed è associato con un rischio compreso fra 1 e 3% per emorragie maggiori. Identificare i pazienti il cui rischio di recidiva è basso, e la cui terapia anticoagulante può essere sospesa con una certa sicurezza, rappresenta pertanto una priorità. Poiché i livelli di D-dimero rappresentano un marcatore di rischio trombotico, in quanto i suoi livelli aumentano i pazienti con malattia tromboembolica acuta, il dosaggio di questo fattore può essere utile per decidere se sospendere o no la terapia nel singolo paziente.

Autori italiani condussero uno studio prospettico multicentrico su 608 pazienti (età 18-85) che ebbero un primo episodio di trombosi venosa profonda fra il 2002 ed il 2005.
I pazienti assunsero terapia anticoagulante orale per almeno tre mesi, poi il trattamento fu interrotto dopo aver dosato il D-dimero.
I pazienti con livelli normali non ripresero la terapia anticoagulante (385 pazienti, gruppo 1); quelli con livelli elevati furono randomizzati a riprendere la terapia (123, gruppo 2) o restare senza anticoagulanti (120- gruppo 3).
Durante un follow-up medio di 1, 4 anni, le recidive furono il 6,2% nel gruppo 1 pari a 4,4 eventi per 100 anni-persona; 2,9% nel gruppo 2 o 2 eventi per 100 anni-persona e 15% nel gruppo 3, o 11 eventi per 100 anni-persona.

Nei pazienti che sospesero gli anticoagulanti (gruppo 1 e 3) il rischio relativo d’eventi trombotici era di 2,49 nel gruppo 3 (con livelli elevati) rispetto al gruppo 1 (IC 95% 1,35-4,59 p=0, 003).
Fra i pazienti con elevati livelli di D-dimero (gruppo 2 e gruppo 3) quelli che non ripresero gli anticoagulanti ebbero un rischio relativo di 5,36 rispetto a quelli che ripresero la TAO (IC 95% 1,58-18,2; p=0,007). Nei pazienti con normali livello di D-dimero rispetto a quelli con livelli anormali in TAO il HR era 2,17 (IC 95% 0,66-7,22; p=0,2). Nei pazienti con D-dimero positivo che erano anticoagulati il rischio combinato d’emorragia e recidiva di TVP era 2,9%, p=0,005.

Gli autori conclusero che gli elevati livelli di D-dimero possono essere d’aiuto nella previsione del rischio elevato di recidiva per la malattia tromboembolica, e che tale rischio può essere ridotto riprendendo la terapia anticoagulante.

Commento

Le raccomandazioni attuali per i pazienti con un primo episodio di trombosi venosa non provocata prossimale sono di continuare una terapia anticoagulante orale per almeno 6-12 mesi.
Tuttavia una strategia alternativa potrebbe essere di sospendere la terapia dopo tre o sei mesi nei pazienti a basso rischio (quelli senza fattori di rischio principali come obesità, neoplasie, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, trombosi delle vene prossimali). Dopo l’intervallo di due-quattro settimane senza anticoagulanti, si determinano le concentrazioni di D-dimero. I pazienti con livelli normali possono restare senza anticoagulanti, mentre quelli con elevati livelli possono riprendere terapia controllando ogni anno.
Sebbene l’efficacia e la sicurezza di questa strategia richieda altre valutazioni prospettiche, i risultati dello studio sembrano convalidare la validità di un approccio di questo tipo.
Si tratta di uno studio prospettico multicentrico condotto in pazienti con malattia tromboembolica non provocata (trombosi venosa profonda prossimale degli arti inferiori, e/o embolia polmonare). La diagnosi di trombosi venosa profonda fu effettuata mediante ecografia e, se indicato, con venografia. La diagnosi d’embolia polmonare mediante algoritmi obiettivi di probabilità clinica, scintigrafia perfusoria, tomografia computerizzata spirale dei polmoni o ecografia se indicata, in aggiunta al dosaggio del D-dimero.
Per malattia tromboembolica non provocata gli autori intendono una embolia non associata con la gravidanza o puerperio, di recente insorgenza, cioè entro tre mesi da una frattura o applicazione di gesso ad una gamba, l’immobilizzazione a letto per tre o più consecutivi giorni, chirurgia in anestesia generale della durata di almeno trenta minuti, cancro, sindrome da anticorpi antifosfolipidi o deficit d’antitrombina III.

La validità dell’approccio valutato nello studio PROLONG dovrà essere valutata in studi prospettici, prima di essere eventualmente utilizzato per la stratificazione del rischio di recidiva nei singoli pazienti.
Lo studio ha, infatti, diversi limiti. I pazienti con D-dimero elevato erano più anziani di quelli con test normale (età media 70 anni contro 59,9, p<0,001).
Lo studio non fu disegnato per valutare il rischio d’emorragia. Pertanto, essendo il rischio d’emorragia maggiore nei pazienti anziani ed esistendo una correlazione fra emorragia e durata della TAO, è probabile che l’incidenza d’emorragia sarebbe stata superiore se il follow-up fosse continuato più a lungo.
In questo studio multicentrico la determinazione del D-dimero fu effettuato in laboratori diversi nei rispettivi ospedali e i risultati furono classificati come “normali” o “anomali”, utilizzando come livelli di” normalità” valori di cut-off utilizzati a scopo diagnostico e non validità per essere impiegati a scopo prognostico.

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