Il linfoma follicolare è il prototipo dei LNH a basso grado di malignità, un gruppo eterogeneo di neoplasie del sistema linfatico caratterizzato da un decorso indolente, sopravvivenza mediana abbastanza lunga e tendenza alle recidive.

Il linfoma follicolare è definito come un linfoma che origina dai linfociti B del centro germinativo (centroblasti e centrociti) che mantiene, almeno un pattern istologico nodulare o follicolare.

Per molti pazienti, soprattutto anziani, un approccio conservativo che rimandi l’inizio della terapia al momento della progressione clinica e della comparsa di complicanze può rappresentare il miglior provvedimento terapeutico. La scelta della terapia iniziale ha classicamente rappresentato un dilemma per il medico ed il paziente, giacché le varie terapie (alchilanti come singolo farmaco o associati con uno o più di uno fra i tanti farmaci antineoplastici, protocolli contenenti fludarabina, terapia ad alte dosi con trapianto di cellule staminali, farmaci “biologici” (come interferone, rituximab), nonostante la notevole variabilità del tasso di risposte iniziali, non hanno in passato ottenuto sostanziali e significativi miglioramenti della sopravvivenza complessiva.

L’analisi retrospettiva dei risultati degli studi effettuati sequenzialmente negli ultimi 30-35 anni nei principali centri internazionali sembra finalmente sfatare la convinzione che i linfomi follicolari siano neoplasie inguaribili.

Per esempio al The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center,USA, i progressi della terapia dei linfomi follicolari sono attestati dal miglioramento della OS (Overall Survival, sopravvivenza complessiva) a 5 anni dal 64% al 95% e della FFS (Failure Free Survival, Sopravvivenza libera da fallimento della terapia) dal 29% al 60%. L’apparente plateau della curva della FFS, che inizia a comparire dopo 8-10 anni dall’inizio del trattamento, suggerisce la possibilità di guarigione almeno per una frazione di questi pazienti.

I ricercatori del famoso centro statunitense hanno rivisto i risultati di cinque studi consecutivi condotti dal 1972, con un totale di 580 pazienti con linfoma follicolare in stadio IV precedentemente non trattato. I protocolli usati erano i seguenti: CHOP-BLeo dal 10972 al 1982; CHOP-Bleo con IFN-alfa in mantenimento dal 1982 al 1988; Tripla terapia alternante (ATT) con ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, desametasone e bleomicina (CHOP-Bleo), etoposide, metilprednisolone, citarabina e cisplatino (ESHAP), mitoxantrone, vincristina, prednisone e procarbazina (NOPP) con IFN-alfa in mantenimento dal 1988 al 1992; ATT vs fludarabina, mitoxantrone e desametasone (FND) con IFN-alfa in mantenimento in uno studio randomizzato dal 1992 al 1997; somministrazione concomitante di FND + rituximab vs FND + rituximab in sequenziale e IFN-alfa come mantenimento dal 1997 al 2002.

Per cercare di superare l’eterogeneità clinica fra i diversi studi, fu usato il FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index). Considerando il suddetto indice, la percentuale dei pazienti con FLIPI >3 non era significativamente differente nelle cinque coorti di pazienti studiate (p = 0,07). Al contrario, altri fattori prognostici erano diversamente distribuiti nelle singole coorti nell’arco del periodo dello studio. Per esempio, negli studi più recenti vi era un minor numero di pazienti con aumento della LDH  e di pazienti con coinvolgimento di più di due siti extranodali  ed un aumento graduale della frazione di soggetti con infiltrazione midollare.

OS e terapia iniziale

La sopravvivenza mediana dei 580 pazienti era 12,5 anni. Considerando le prime tre coorti la OS era rispettivamente 7,2 anni, 11,3 anni, 13,6 anni; nelle due ultime coorti la OS mediana non era ancora stata raggiunta al momento della pubblicazione dello studio. Rispetto al CHOP-Bleo, il protocollo che aveva il follow-up più lungo, ad ogni momento considerato, i protocolli successivi avevano tassi di OS superiori.

Per esempio la OS a 15 anni era del 50% per la coorte 3, 38% per la coorte 2 e 27% per la coorte 1. Considerando il follow-up a 5 anni, disponibile per tutti gli studi, gli incrementi più significativi si osservarono nel 1982 (introduzione dell’IFN-alfa) e nel 1987 (introduzione del rituximab).[ad code=1 align=left]

Riferimenti bibliografici

1: J Clin Oncol. 2005 Nov 20;23(33):8447-52. Epub 2005 Oct 17.

New treatment options have changed the survival of patients with follicular lymphoma.

Fisher RI, LeBlanc M, Press OW, Maloney DG, Unger JM, Miller TP.

James P. Wilmot Cancer Center, University of Rochester, Rochester, NY, USA.

richard_fisher@urmc.rochester.edu

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