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Pediatria
Introduzione alle immunodeficienze primitive
092 giorni
Le immunodeficienze primitive (IP) sono delle rare sindromi geneticamente determinate, e di solito trasmissibili ereditariamente, che si manifestano in tenera età con infezioni ricorrenti. Se ne conoscono oltre 100 tipi, e la lista diviene sempre più nutrita man mano che si scoprono nuovi difetti molecolari.
Pur essendo così numerose le IP possono essere suddivise in 5 grandi categorie a secondo del tipo cellulare principalmente interessato dal difetto; deficit dell’immunità umorale, deficit combinati dell’immunità umorale e cellulare, deficit dei fagociti e deficit del complemento. Pur non avendo valore diagnostico assoluto, il tipo di infezioni ricorrenti e l’età d’esordio, assieme all’eventuale presenza di altre malformazioni, aiutano ad indirizzarsi verso la corretta diagnosi. Questa richied sempre delle indagini molto sofisticate, al fine di instaurare la corretta terapia e valutare le indicazioni al trapianto di midollo che rimane ancora oggi l’unica terapia in grado di guarire molte delle IP.
In questo articolo introduttivo, saranno illustrate le caratteristiche principali delle diverse categorie di IP. Il lavoro contiene inoltre una breve sinossi sui principali organi e tessuti del sistema immunitario, che può risultare utile come introduzione alle monografie che trattano in modo particolareggiato e approfondito le singoli malattie da immunodeficienza.
Autore VIncenzo Cordiano
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La terapia medica delle immunodeficienze primitive – Importanza della profilassi antibiotica
0371 giorni
I protocolli di profilassi anti batterica standard applicati nei pazienti con immunodeficienza sono identici a quelli derivati da una serie di studi riguardanti pazienti immunocompetenti con otite media ricorrente (13, 17):
Ø Nei bambini il sulfametossazolo alla dose di 5 mg/kg/giorno in una o due dosi oppure amoxicillina 20 mg/kg al giorno in una o due dosi;
Ø Negli adulti amoxicillina 500 milligrammi al giorno oppure sulfametossazolo 160 milligrammi una volta al giorno
Gli effetti dell’eradicazione di Helicobacter pylori nei pazienti con piastrinopenia autoimmune: risultati di una revisione degli studi della letteratura – Parte seconda
0372 giorni
Eradicazione dell’infezione di H pylori
Gli effetti della terapia di eradicazione poterono essere valutati in 825 (83%) dei 998 pazienti infettati. L’eradicazione dell’infezione era stata ottenuta in 699 (84%) di questi 825 pazienti. La percentuale di successo dell’eradicazione era 89,7% (IC 95%, 85,1%-93,5%). Con l’eccezione di uno studio giapponese, nel quale era riportata una percentuale di successo insolitamente bassa di eradicazione (42,9%), negli altri studi era segnalato un tasso di eradicazione superiore al 70%.
In tutti gli studi, tranne che in uno, l’eradicazione consisteva della cosiddetta triplice terapia, una combinazione di amoxicillina, di claritromicina e di un inibitore di pompa protonica, somministrata solitamente per 1 o 2 settimane. In un singolo studio dal Messico, fu utilizzato un protocollo a 4 farmaci, che consisteva degli stessi 3 farmaci più bismuto subsalicilato.
Gli effetti dell’eradicazione di Helicobacter pylori nei pazienti con piastrinopenia autoimmune: risultati di una revisione degli studi della letteratura – Parte prima
0373 giorni
L’infezione da Helicobacter pylori è stata associata con una serie di malattie extradigestive. Secondo il congresso di consenso di Maastricht III, la porpora piastrinopenica immune (ITP) è una delle 2 malattie extraintestinali per le quali la diagnosi e l’eradicazione dell’infezione da H pylori è indicata (l’altra è l’anemia sideropenica non spiegata). Tuttavia, poiché questa raccomandazione non è sostenuta da risultati di studi clinici randomizzati né da una revisione sistematica degli studi di coorte e delle casistiche cliniche, dovrebbe essere considerata come una raccomandazione basata su opinioni e non su evidenze.
(continua…)
La terapia medica delle immunodeficienze primitive – Immunoglobuline speciali per via endovenosa
0373 giorni
Sieri di donatori con elevati titoli di anticorpi diretti contro particolari organismi infettivi possono essere preparati da un lotto di donatori con attività anticorpale standard contro il patogeno in questione. Nel trattamento delle immunodeficienzesolitamente si usano soltanto le globuline immuni anti citomegalovirus oppure la globulina immune anti varicella-zoster.
Le neutropenie – Manifestazioni cliniche
0374 giorni
Le infezioni ricorrenti sono l’unica conseguenza significativa della neutropenia. Tuttavia, i segni classici dell’infezione sono spesso meno evidenti in pazienti con neutropenia (13). Ciò è particolarmente vero in pazienti con ipoplasia del midollo osseo che non possono rispondere adeguatamente all’infezione. In questi casi, per esempio, le radiografie possono non dimostrare una polmonite, o il paziente può essere privo dei classici segni di flogosi.
Le neutropenie – Eziologia della neutropenia isolata
0375 giorni
Il mantenimento di un normale numero di PMN circolanti richiede la normalità del compartimento maturativo midollare, dei meccanismi di maturazione e rilascio e di quelli che regolano la sopravvivenza dei PMN nel sangue e nei tessuti (28).
Le cause della neutropenia isolata possono essere classificate per meccanismo oppure per agente eziologico. La neutropenia può risultare da vari meccanismi di base: diminuita produzione, granulocitopoiesi inefficace, adesione dei PMN circolanti all’endotelio vascolare nei tessuti, aumentata distruzione periferica (tabella 1).
Le neutropenie – Patogeni più frequentemente isolati in pazienti con neutropenia
0376 giorni
Quasi sempre i patogeni isolati da pazienti neutropenici sono piogeni, enterobatteri o alcune specie di funghi. Solitamente sono batteri della flora endogena tipo St. aureus cutanei e organismi Gram- intestinali o delle vie urinarie. La neutropenia non aumenta il rischio d’infezioni virali o parassitarie.
Le sedi più frequenti d’infezione includono la cavità orale e le mucose, la pelle, le zone perineali e genitali. In caso di neutropenia severa persistente, le infezioni sistemiche si presentano con batteremia e infezioni del polmone e del tratto gastrointestinale. I pazienti che ricevono antibiotici a largo spettro per due settimane o più in fase neutropenica sono più inclini all’infezione da batteri enterici e/o funghi, mentre i pazienti con cateteri o altri corpi estranei risultano più probabilmente infettati dagli stafilococchi coagulasi negativi.
In uno studio fu valutata la frequenza dei micro-organismi in 909 episodi di batteremia e l’esito dell’infezione in 799 pazienti neoplastici febbrili neutropenici (17). Gli episodi batteriemici nel 46 per cento dei casi erano dovuti ad organismi Gram+, nel 42 per cento ad organismi Gram- e nel 12 per cento erano polimicrobici. L’infezione di una sede diversa dal sangue fu osservata in 242 episodi; le sedi più frequenti erano il polmone (circa 40 per cento), la pelle ed i tessuti molli (circa 30 per cento), l’apparato urinario, i seni nasali e paranasali, l’orofaringe, meningi, endocardio, scheletro e intestino. In generale, la risposta era buona quando l’infezione era causata da un singolo organismo e meno favorevole quando l’infezione era sostenuta da più di un tipo di microbo.
Approccio Diagnostico
Nell’approccio al paziente con neutropenia il primo passo è la conferma della diagnosi. La revisione di uno striscio periferico confermerà il numero ridotto di neutrofili. In tutti i casi in cui il conteggio differenziale leucocitario è stato effettuato dai contaglobuli automatici, esso dovrebbe essere ripetuto manualmente da persona esperta. Una pseudoneutropenia può comparire se la formula leucocitaria è eseguita dopo un periodo di tempo prolungato dal prelievo, oppure in presenza di paraproteinemia o di determinati anticoagulanti che possono causare aggregazione dei
La Sindrome di Chediak-Higashi – Manifestazioni cliniche e terapia
0376 giorni
La sindrome di Chediak-Higashi si presenta clinicamente abbastanza precocemente con un caratteristica costellazione di anomalie altamente suggestiva per una diagnosi clinica (11):
- Infezioni ricorrenti da piogeni del tratto respiratorio e della cute
- Diminuita pigmentazione della cute e dei capelli (albinismo oculocutaneo parziale)
- Disturbi neurologici tipo fotofobia, nistagmo, neuropatia periferica, anomalie del tratto spinale e del cervelletto, convulsioni, raramente ritardo mentale
- Diatesi emorragica con normale numero delle piastrine
- Tendenza alla trasformazione in una “fase accelerata” caratterizzata dalla comparsa di una peculiare malattia linfoproliferativa (16).
La terapia medica delle immunodeficienze primitive – Immunoglobuline per via endovenosa
0376 giorni
Le immunoglobuline umane furono per la prima volta somministrate per via sottocutanea nella terapia di una deficienza immunitaria da Bruton nel 1952. Il paziente, un bambino di otto anni con agammaglobulinemia legata al sesso rispose con una diminuita incidenza di infezioni e visse fino ai 40 anni quando morì di polmonite (23). Le immunoglobuline per via intramuscolare senza dubbio assicuravano efficace protezione dalle infezioni batteriche, anche se al prezzo di frequenti iniezioni dolorose. Le iniezioni per via endovenosa hanno il vantaggio di una maggiore durata con riduzione del numero delle iniezioni; sono meno dolorose; consentono la somministrazione di dosaggi più elevati e hanno una maggiore efficacia.