Autore:Vincenzo Cordiano,

L'anemia da cancro è definita come una diminuzione dell'emoglobina al di sotto del limite inferiore normale causata direttamente dalla malattia neoplastica o dalla terapia. Una lieve anemia è definita da un'emoglobina superiore a 10 grammi e inferiore a 11,9 grammi/decilitro; un'anemia moderata come emoglobina superiore a 8 grammi e inferiore a 9,9 grammi/dL, mentre si parla d'anemia grave quando l'emoglobina è inferiore a 8 g/dL.

Incidenza e prevalenza dell'anemia nei pazienti neoplastici

Anemia da cancro è presente in circa il 40% dei pazienti neoplastici. L'anemia è di lieve entità nel 30% dei casi; moderata nel 9% e severa nell'un per cento dei pazienti.
Globalmente l'incidenza della anemia durante la chemioterapia o la radioterapia è del 54% (lieve 39%, moderata 14%, e grave 1%). L'incidenza è più elevata nel cancro polmonare (71%) e nei cancri ginecologici (65%) ed aumenta con il numero dei cicli di chemioterapia.
L'anemia di grado elevato ha un impatto negativo sulla qualità di vita ed è uno dei principali, sebbene non il solo motivo di fatica, uno dei più frequenti e importanti sintomi del cancro.

Indicazioni all'uso di eritropoietina nei pazienti anemici affetti da neoplasie solide

L'obiettivo del trattamento dell'anemia nei pazienti neoplastici e sottoposti a chemioterapia è di ridurre il fabbisogno di trasfusioni di globuli rossi. L'eritropoietina non migliora i risultati del trattamento chemioterapico (cioè una maggiore riduzione della massa tumorale, una ridotta crescita del tumore od un'aumentata sopravvivenza del paziente) (1, A). Inoltre, gli altri effetti sulla qualità della vita e della salute devono essere interpretati con cautela. Considerando i rischi di usare l'eritropoietina quando i livelli d'emoglobina sono superiori a 12 g/per decilitro, l'eritropoietina dovrebbe essere soltanto usata nei pazienti neoplastici con anemia secondaria alla terapia e concentrazione d'emoglobina fra 9-11 grammi/decilitro (1, A).

Sindromi mielodisplastiche

L'eritropoietina più la terapia di supporto migliore ± G-CSF aumenta i tassi di risposta rispetto alla migliore terapia di supporto da sola (II, B). I tassi di risposta nei pazienti non selezionati sono bassi (10% per eritropoietina e 35% per l'eritropoietina più G-CSF). I pazienti con mielodisplasia a basso rischio (anemia refrattaria, anemia refrattaria con sideroblasti ad anello) ed eritropoietina inferiore a 500 unità/litro possono ottenere i benefici maggiori. La durata ottimale della terapia è incerta, mentre il guadagno in qualità di vita è controverso ed i costi sono molto alti.

Outcome della terapia del cancro

Diversi studi randomizzati, alcuni pubblicati in importanti riviste, altri disponibili sul sito della FDA, hanno osservato outcome peggiori (tempi di sopravvivenza, controllo locale, intervallo libero da malattia ecc.) in pazienti neoplastici che ricevono eritropoietina (1, A). Tutti gli studi, tranne uno, sono stati condotti in pazienti neoplastici trattati o no con chemioterapia e/o radioterapia, ed avevano l'obiettivo di raggiungere un'emoglobina superiore a 12 g/decilitro. Pertanto, i tentativi di aumentare l'emoglobina sopra i 12 g/dl possono risultare dannosi e dovrebbero essere limitato agli studi clinici.
L'eritropoietina non è raccomandata per trattare l'anemia da cancro nei pazienti con tumore solido o neoplasie ematologici che non stanno ricevendo un trattamento con chemioterapia o radioterapia (1,A). Le regioni di questi risultati non sono chiare. I risultati di studi retrospettivi dimostrano che c'e un aumento dei recettori dell'eritropoietina nei pazienti con neoplasia della regione testa collo con un impatto negativo delle eritropoietine sull'esito del trattamento. Il dibattito continua sulla validità delle metodiche disponibili per la determinazione dei recettori per l'eritropoietina; tre studi prospettici sono in corso. (vedere anche "L'eritropoietina e gli altri farmaci stimolanti l'eritropoiesi riducono la sopravvivenza ed aumentano il rischio di trombosi venosa nei pazienti con anemia da cancro ")

Confronto fra le diverse eritropoietine

Epoetina-alfa e darbepoetina alfa hanno una simile efficacia nell'aumentare l'emoglobina, nel ridurre la frequenza delle trasfusioni e per quanto riguarda la tollerabilità (1, A). Non esistono differenze cliniche rilevanti fra i farmaci almeno per quanto si può sapere ad oggi. Non sono disponibili dati sul confronto con epoetina beta.

Previsione della risposta e durata della terapia

Non vi sono fattori o parametri basali predittivi di risposta all'epo che possano essere utilizzati nella pratica clinica di routine. Nelle neoplasie ematologiche livelli di epo <500 U/L sono possibili fattori predittivi di risposta. Un aumento significativo (>1 g/dL) dopo 4 settimane di terapia è il solo fattore predittivo utile (II,B). Se c'è l'indicazione all'uso dell'epo, è necessario usare la dose più bassa possibile aumentandola gradualmente fino a raggiungere il livello minimo di Hb sufficiente a rendere inutile la trasfusione; si può aumentare la dose di epo se il fabbisogno trasfusionale non si riduce o se l'Hb non aumenta di almeno un grammo per decilitro dopo 4-6 settimane di terapia; è consigliabile diminuire la dose di epo del 25% quando l'emoglobina si avvicina a 12 g/dL o se c'è un aumento superiore ad 1 g/dL in ogni periodo di due settimane; si raccomanda di sospendere l'epo quando l'Hb aumenta sopra i 12 g/dL e riprendere la somministrazione quando l'Hb scende <11 gr/dL alla dose ridotta del 25% rispetto a quella precedente (II,B).

Supplementi di ferro

In pazienti anemici trattati con epo e carenza di ferro la somministrazione di ferro per via parenterale porta ad un maggiore di incremento del tasso di emoglobina rispetto alla somministrazione del ferro per os o all'assenza di supplementi di ferro (II,B)

Sicurezza e tollerabilità

Diversi studi in pazienti neoplastici con o senza concomitante chemioterapia hanno dimostrato un aumentato rischio di eventi tromboembolici (I, A). Specifici fattori di rischio per tromboembolia non sono stati identificati. Cautela è necessaria quando si utilizzano questi farmaci in pazienti con precedente storia di trombosi o d'interventi chirurgici, in quelli costretti a prolungati periodi di immobilizzazione o di attività limitata. Non sono segnalati casi aplasia pura della serie rossa eritropoietina-indotti in pazienti neoplastici (II, B).

Considerazione di farmacoeconomia

L'uso dell'eritropoietina e della darbepoetina aumenta notevolmente i costi per il sistema sanitario (1, A).

Note

I livelli di evidenza (I-V) ed i gradi delle raccomandazioni (A-D) sono quelli usati dall'American Society of Clinical Oncology). Le dichiarazioni prive di grado sono considerate una pratica clinica standard dagli esperti dell'ESMO.

Riferimenti bibliografici

4: Bennett CL, Silver SM, Djulbegovic B, Samaras AT, Blau CA, Gleason KJ, Barnato
SE, Elverman KM, Courtney DM, McKoy JM, Edwards BJ, Tigue CC, Raisch DW, Yarnold 
PR, Dorr DA, Kuzel TM, Tallman MS, Trifilio SM, West DP, Lai SY, Henke M.
 Venous thromboembolism and mortality associated with recombinant erythropoietin
and darbepoetin administration for the treatment of cancer-associated anemia.
JAMA. 2008 Feb 27;299(8):914-24. Review.
PMID: 18314434 [PubMed - indexed for MEDLINE]

ULTIMO AGGIORNAMENTO: 15/10/2008