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Le infezioni nella leucemia linfatica cronica. Fattori di rischio

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Le infezioni rappresentano un’importante causa di morbilità almeno nel 70-80 %dei pazienti con leucemia linfatica cronica (LLC).

Esse rappresentano anche la più importante e frequente causa di mortalità in oltre la metà dei casi. La patogenesi delle infezioni è riconducibile alla combinazione di numerose anomalie immunologiche quali ipogammaglobulinemia, neutropenia, deficit dell’immunità cellulare e del complemento. Le anomalie immunologiche sono accentuate dalla terapia, in particolar modo dagli analoghi delle purine (fludarabina, cladribina, pentostatina) e dagli anticorpi monoclonali (rituximab, alemtuzumab ecc.) che sempre più frequentemente sono impiegati, anche come farmaci di prima linea. La neutropenia, secondaria alla chemioterapia aggressiva e/o all’infiltrazione midollare da parte delle cellule leucemiche, è un fattore di rischio per infezioni batteriche e fungine. Le anomalie dell’immunità cellulare, indotte anche da citochine secrete dal clone maligno, comportano deficit funzionali dei linfociti T e delle cellule Natural Killer (NK) che predispongono il paziente alle infezioni da patogeni opportunisti. Sebbene la maggioranza dei casi di leucemia linfatica cronica non richieda l’inizio della terapia al momento della diagnosi iniziale, le complicanze infettive alla fine si presentano quasi inevitabilmente durante il decorso della malattia. Le infezioni sono causate in maggioranza da batteri Gram positivi e, meno frequentemente, da quelli Gram negativi. L’introduzione di farmaci in grado di provocare rilevante e persistente immunosoppressione quali fludarabina e alemtuzumab, ha modificato lo spettro delle infezioni. Anche a distanza di molti mesi dalla fine del trattamento con questi medicamenti, si osserva, infatti, un aumento relativo della frequenza di infezioni opportunistiche quali quelle causate da Pneumocistys carinii, Listeria monocytogenes, Herpesviruses. Anche i protocolli di condizionamento per il trapianto autologo ed allogenico causano grave neutropenia ed immunodepressione, responsabili dell’aumentato tasso di infezioni batteriche, fungine, parassitarie e virali, spesso di tipo opportunistico. Il rischio di infezione è particolarmente elevato nei pazienti anziani, negli stadi avanzati della malattia, nei pazienti pluritrattati. È possibile elaborare dei modelli predittivi del rischio di infezione nel singolo paziente ed utilizzare diverse opazientioni per la profilassi e terapia delle infezioni: antibiotici, immunoglobuline per via endovenosa, vaccinazioni, fattori di crescita granulocitari. L’obiettivo di questo studio è: di valutare l’importanza dei principali fattori di rischio per le infezioni e di analizzare i risultati ottenuti dagli studi che hanno valutato la profilassi e la terapia delle complicanze infettive nei pazienti con leucemia linfatica cronica.

Le infezioni sono generalmente causate da batteri capsulati, ma soprattutto a distanza di tempo dal termine della terapia, aumenta la frequenza di infezioni opportunistiche causate da Pneumocistys carinii, herpes zoster varicella, Candida spp e altri funghi.

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Le vaccinazioni antinfettive nella leucemia linfatica cronica

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Le infezioni rappresentano un’importante causa di morbilità nella maggioranza dei pazienti con leucemia linfatica cronica (LLC).

Esse rappresentano anche la più importante e frequente causa di mortalità in oltre la metà dei casi.

Le numerose anomalie immunologiche presenti fin dalle fasi iniziali della malattia – ipogammaglobulinemia, neutropenia, deficit dell’immunità cellulare e del complemento – sono aggravate dalla chemioterapia e dagli anticorpi monoclonali (rituximab, alemtuzumab ecc.) che sempre più frequentemente sono proposti per la terapia della malattia.

I vaccini contro le infezioni,almeno in teoria, potrebbero costituire un valido ausilio per la profilassi delle infezioni nei soggetti a rischio.

Purtroppo i risultati delle vaccinazioni sono stati in genere insoddisfacenti, proprio a causa delle anomalie immunologiche che impediscono ai soggetti affetti da leucemia linfatica cronica di sviluppare una risposta umorale adeguata agli antigeni contenuti nei vaccini e di raggiungere concentrazioni anticorpali nel siero protettive.

L’unica eccezione potrebbe essere rappresentata dal vaccino antinfluenzale che, in alcuni studi,avrebbe dimostrato di essere sicuro ed efficace come nei controlli sani.

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La vaccinazione antinfluenzale nei pazienti riceventi un trapianto di cellule staminali emopoietiche

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Si stima che circa 35.000 persone ricevono un trapianto autologo di cellule staminali (reimpianto delle cellule della stessa persona) e 20.000 allogenici (da donatore estraneo geneticamente compatibile) ogni anno in tutto il mondo. La fase di condizionamento pre-trapianto o di preparazione all’infusione di cellule staminali richiede generalmente alte dosi di chemioterapia, radiazioni, o entrambi, per prevenire il rigetto del trapianto allogenico da parte delle cellule immunitarie residue dell’ospite, per distruggere tutte le cellule residue maligne nei pazienti trattati con per neoplasie, e ricavare uno spazio per l’attecchimento nel midollo delle cellule staminali del donatore. Questi regimi di condizionamento intensivo lasciare i pazienti acutamente e profondamente immunocompromessi fino a diversi mesi dopo il trapianto. Ulteriori complicazioni, come ad esempio il ritardato attecchimento e la malattia del trapianto contro l’ospite (GVHD), possono predisporre i pazienti ad una prolungata disfunzione immunitaria. (altro…)

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