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Gli studi SPAF I e SPAF II avevano consentito di identificare alcuni parametri clinici ed ecocardiografici in base ai quali selezionare pazienti giovani ad alto rischio di stroke se trattati con aspirina

In base a questi parametri, fu quindi costruito un modello predittivo di stratificazione del rischio poi sperimentato prospetticamente nello studio SPAF III, nel quale 1044 pazienti con fibrillazione atriale, privi di controindicazioni alla Terapia Anticogulante Orale (TAO)e considerati ad alto rischio secondo il modello sopra ricordato,furono randomizzati a warfarina a dosi variabili per mantenere un INR fra 2 e 3 oppure ad aspirina 325 mg/die + warfarina (terapia combinata) alla dose fissa di 1-3 mg al giorno. Inizialmente la dose di warfarina fu adattata in ogni paziente per mantenere un INR fra 1,2 e 1,5.
La terapia di combinazione fu proposta con ‘intenzione sia di ridurre il tasso di emorragie, risultato nello studio SPAF II eccessivamente elevato, sia di facilitare la gestione della TAO riducendo la necessità dei frequenti controlli dell’INR.
Lo studio fu condotto fra il maggio 1993 e l’ottobre 1995 in 20 centri degli USA e del Canada. ‘età media dei partecipanti era di 74 anni; tutti i pazienti avevano una FA stabile d almeno un anno. Il follow-up medio era di 1,1 anni, range 0-2,5). Tutti i pazienti avevano almeno uno dei seguenti fattori di rischio per tromboembolia sistemica:

• ipertensione arteriosa sistolica (32%);
• precedente tromboembolismo (38%). I tempo mediano fra precedente tromboembolismo e arruolamento nello studio era di 2,4 anni(il 14% dei pazienti con precedenti eventi tromboembolici fu arruolato entro 3 medi dal’evento acuto);
• diminuita funzione ventricolare sinistra (45%);
• (solo per le donne) età >75 anni (28%)

Il trial fu sospeso dopo un follow-up medio di 1 anno perché all’analisi ad interim fu osservata un’importante e statisticamente significativa riduzione del rischio nei pazienti che assumevano la warfarina a dose variabile. Infatti il tasso annuale di eventi primari (ictus ischemico, embolia sistemica arteriosa) era pari a1,9%per anno (IC 95% 1,0-3,4) nei pazienti trattati con questa modalità e del 7,9% (IC 95% 5,9-10,6; p <0,0001)o nei pazienti trattati con la terapia di combinazione: la riduzione del rischio relativo era pari al 74%, p <0,001) mentre la riduzione del rischio assoluto era del 6% per anno (IC 95% 3%-9%) (1). Il tasso annuale di emorragie maggiori era del 2% circa in entrambi i gruppi.

I tassi annualizzati di eventi primari nel gruppo sottoposto a terapia combinata erano i seguenti:

• 11,9% per i pazienti con precedente tromboembolismo;
• 12,4% per ‘ipertensione arteriosa sistolica;
• 4,2% per i pazienti con insufficienza ventricolare sinistra;
• 11,5% per donne con età > 75 anni e altri fattori di rischio;
• in 47 anni di età >75 anni senza altri fattori di rischio, il tasso di eventi primari era 5,7% per anno (IC 95% 1,8%-17,7%) [ad code=1 align=center]