Articoli selezionati dalle riviste mediche più prestigiose
Posts tagged TAO
Apixaban versus enoxaparina per la profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti sottoposti a sostituzione chirurgica elettiva dell’anca
0394 giorni
Nonostante la profilassi, con eparine a basso peso molecolare e/o dicumarolici, sia oramai divenuta una pratica standardizzata, una trombosi venosa profonda subclinica si sviluppa in circa il 15-20% dei pazienti subito dopo l’intervento chirurgico di protesi d’anca, e un tromboembolismo venoso sintomatico si sviluppa nel 2-4% dei casi entro i primi 3 mesi dopo l’intervento.
Numerosi sono i limiti e gli inconvenienti con le varie opzioni oogi disponibili per la profilalssi della malattia tromboembolica venosa post-chirirgica. Le eparine a basso peso molecolare ed i fondaparinux richiedono l’iniezione sottocutanea. La warfarina ha un inizio d’azione ritardato ed è relativamente inefficace subito dopo l’intervento chirurgico. I metodi meccanici sono ingombranti e relativamente inefficaci dopo la chirurgia dell’anca.
(continua…)
Rivaroxaban versus enoxaparina in pazienti con trombosi venosa profonda o embolia polmonare
0396 giorni
La tromboembolia venosa acuta (vale a dire, trombosi venosa profonda [DVT] o embolia polmonare) è un disturbo frequente con un’incidenza annuale di 1 o 2 casi per 1000 persone circa nella popolazione generale. Il trattamento a breve termine è efficace, con un rischio di recidiva – la complicazione maggiore – ridotto dal 25% a circa il 3% durante i primi 6 – 12 mesi di terapia. Il rischio di recidiva rimane anche dopo la fine del trattamento e può raggiungere il 5 al 10% durante il primo anno.
Apixaban, rivaroxaban, dabigatran ed altri nuovi anticoagulanti orali: è in arrivo la rivoluzione tanto attesa nella terapia anticoagulante orale
0401 giorni
La tromboembolia venosa è la terza causa principale di morte cardiovascolare, dopo l’ infarto miocardico e l’ictus. La sostituzione chirurgica totale d’anca o di ginocchio è la procedura con il più elevato rischio di tromboembolia venosa. Diversi studi pubblicati recentemente hanno confermato l’efficacia e la sicurezza dei nuovi inibitori del fattore Xa orale rivaroxaban e apixaban, nella gestione della malattia tromboembolica venosa. Nello studio Acute DVT Study , rivaroxaban (alla dose di 15 mg due volte al giorno per 3 settimane, seguiti da 20 mg una volta giorno) è stato confrontato con enoxaparina seguita da warfarin o acenocumarolo, per 3, 6 o 12 mesi, nei pazienti con trombosi venosa profonda acuta sintomatica. Rivaroxaban ha dimostrato un’efficacia non inferiore alla enoxaparina pù warfarina per la tromboembolia venosa ricorrente, con tassi simili di emorragia
D-Dimero e durata della terapia anticoagulante per la tromboembolia venosa
0519 giorni
by Vincenzo Cordiano
in Ematologia
La recidiva della trombosi venosa occorre in circa il 30% dei pazienti che sospendono terapia anticoagulante orale (TAO).
Molti fattori sono stati associati con il rischio di recidiva, compresi:
- la trombosi delle vene prossimali rispetto a quelle distali;
- il sesso maschile;
- l’indice di massa corporea superiore a 30.
Sebbene la prosecuzione della terapia anticoagulante orale diminuisca il rischio di recidiva della malattia tromboembolica venosa, il trattamento a lungo termine con la warfarina non è conveniente ed è associato con un rischio compreso fra 1 e 3% per emorragie maggiori. Identificare i pazienti il cui rischio di recidiva è basso, e la cui terapia anticoagulante può essere sospesa con una certa sicurezza, rappresenta pertanto una priorità. Poiché i livelli di D-dimero rappresentano un marcatore di rischio trombotico, in quanto i suoi livelli aumentano i pazienti con malattia tromboembolica acuta, il dosaggio di questo fattore può essere utile per decidere se sospendere o no la terapia nel singolo paziente. (continua…)
La terapia anticoagulante orale con warfarina nella prevenzione dell’ictus cerebrale e dell’embolia nella fibrillazione atriale
0523 giorni
La Fibrillazione Atriale (FA) non valvolare, o non reumatica, è l’aritmia cardiaca più frequente nella popolazione adulta (14, 21) e rappresenta anche il motivo più frequente per il quale i medici prescrivono la terapia anticoagulante orale (TAO) a base di dicumarolici: warfarina e, meno frequentemente acenocumarolo, almeno in Italia.
La fibrillazione atriale non è proprio una condizione così benigna. Rispetto alla popolazione a ritmo sinusale, cioè con un ritmo cardiaco normale, un paziente con fibrillazione atriale ha un rischio doppio di morte a qualsiasi età, indipendentemente dalla presenza di altri fattori di rischio e dalle sue condizioni cardiovascolari (7). La fibrilalzione atriale condiziona pesantemente la morbilità, l’ insorgenza cioè di altre malattie, e la mortalità delle persone che ne sono affette;peggiora la qualità di vita almeno nei due terzi dei pazienti sintomatici (12, 16). (continua…)
I principali studi sulla terapia anticoagulante per la prevenzione dell’ictus cerebrale nella fibrillazione atriale: lo studio SPAF I,Stroke Prevention in Atrial Fibrillation I
0523 giorni
Lo Studio SPAF I (8), condotto fra il 1982 ed il 1987 in 16 centri localizzati negli USA ed in Canada, arruolò 1330 pazienti con fibrillazione atriale non reumatica cronica e parossistica (34% dei casi)
I partecipanti furono suddivisi in due gruppi:
- nel primo, tutti i pazienti senza controindicazioni alla TAO (677)furono randomizzati a warfarina o aspirina o placebo;
- nel secondo gruppo 703 pazienti con controindicazioni ai dicumarolici (in genere per il rischio eccessivo di sanguinamento) furono randomizzati ad aspirina o placebo. (continua…)
I principali studi sulla terapia anticoagulante per la prevenzione dell’ictus cerebrale nella fibrillazione atriale: lo studio AFASAK
0523 giorni
by Vincenzo Cordiano
in Ematologia
Lo Studio danese AFASAK (Copenhagen Atrial Fibrillation – Aspirin – Anticoagulation Study), è uno studio randomizzato placebo-controllato, condotto fra il novembre 1985 ed il giugno 1988 in un singolo centro a Copenaghen.
Nello studio AFASAK furono arruolati 1.007 pazienti ambulatoriali (540 uomini e 467 donne) con fibrillazione atriale ed età media di 74 anni. 335 pazienti furono trattati con la TAO con l’intento di mantenere un INR fra 2,8-4,2; 336 con aspirina (ASA) (75 mg/die), altri 336 con placebo. I pazienti furono seguiti per 2 anni o fino alla conclusione dello studio.
Altri 1539 soggetti furono esclusi perché privi dei criteri di inclusione: il motivo principale dell’esclusione fu il rifiuto a partecipare da parte di 839 pazienti.
Per i pazienti in warfarina l’intervallo terapeutico dell’INR fu fissato fra 2,8 e 4,2. Quindi con limiti abbastanza elevati rispetto all’intervallo di 2-3 oggi consigliato nella maggioranza dei casi. (continua…)
Rivaroxaban, un inbitore diretto selettivo del fattore Xa, è attivo nella terapia della trombosi venosa profonda
0523 giorni
by Vincenzo Cordiano
in Ematologia
L’inibizione selettiva del fattore Xa è efficace nella prevenzione della malattia tromboembolica venosa. Lo dimostra l’esperienza positiva con il fondaparinux, un inibitore selettivo del FXa.
Rivaroxaban (BAY 59-7939) è un inibitore diretto selettivo del FXa somministrabile per via orale. Inibisce il FXa con una selettività 10.000 superore rispetto ad altre serinproteasi. Rivaroxaban ha una farmacocinetica ed una farmacodinamica prevedibile nei soggetti sani e negli operandi in ortopedia. Rivaroxaban ha una biodisponibilità relativa elevata (>80%) ed una duplice via d’eliminazione: renale (66%) e fecale.viene escreto prevalentemente immodificato. Ha un’emivita plasmatica di circa 9 ore nei giovani e di 12 negli anziani; le concentrazioni di picco sono raggiunte in 2-4 ore. Rivaroxaban non richiede il monitoraggio di laboratorio ed è somministrato a dosi fisse.
In uno studio di fase II è la prima volta che un farmaco inibitore selettivo del FXa è utilizzato per il trattamento di una trombosi venosa profonda in atto; studi precedenti avevano dimostrato l’efficacia di rivaroxaban nella prevenzione degli eventi tromboembolici in chirurgia ortopedica.
Lo studio ODIXa-DVT (Oral Direct Factor Xa Inhibitor BAY 59-7939 in Patients With Acute Symptomatic Deep-Vein Thrombosis) arruolò 636 pazienti con TVP documentata fra il marzo 2004 e il giugno 2005. 613 soggetti furono randomizzati a ricevere enoxaparina seguita da dicumarolici (TAO) o rivaroxaban (10, 20 o 30 mg x 2 al giorno o 40 mg al giorno in singola dose). Gli autori costruirono un sistema a punteggio basato sulle immagini ecodoppler e sulle scintigrafie polmonari (thrombus score) per valutare l’efficacia antitrombotica del farmaco. Era considerato significativo un miglioramento di almeno 4 punti di questo sistema di scoring entro 21 giorni. Questo end point fu raggiunto nel 53%, 59%, 57% e 48% dei soggetti trattati con 10mg, 20 mg o 30 mg x 2 o con 40 mg/die di rivaroxaban e nel 46% dei pazienti tratti con enoxaparina.
A 3 mesi l’end point d’efficacia era raggiunto in circa il 70% dei pazienti trattati con le quattro dosi di rivaroxaban e nel 71% di quelli che assunsero enoxaparina. A 3 mesi furono osservati 2 decessi da MTE nei pazienti trattati con rivaroxaban contro zero del gruppo enoxaparina; 3 embolie polmonari non fatali nei pazienti che assunsero rivaroxaban contro zero del gruppo enoxaparina; 4 tvp ricorrenti nel gruppo rivaroxaban contro 1 nel gruppo enoxaparina.
Emorragie maggiori furono osservate nel 2% circa dei soggetti trattati con rivaroxaban contro zero del gruppo enoxaparina/TAO. Un totale di 13 decessi (2,7%) furono osservati nel gruppo rivaroxaban contro 1 (0,8%) del gruppo enoxaparina (RR 3,4%, IC 95% 0,56-33,7%). Due decessi nei pazienti in rivaroxaban furono attribuiti ad epa, uno ad insufficienza epatica (attribuita a riattivazione di epatite virale B in una paziente trasfusa due mesi prima). La maggioranza degli altri decessi fu causata da neoplasie.
Un aumento delle transaminasi fu osservato nel 2-4,3% dei pazienti con rivaroxaban contro il 21,6% del gruppo enoxaparina/tao. Dopo tre settimane il numero di pazienti con aumento delle transaminasi era simile indipendentemente dal trattamento (2% contro 1%). In tre pazienti il rivaroxaban fu sospeso a causa dell’ipertransaminasemia.
In conclusione in questo studio di fase II la dose ottimale di rivaroxaban è risultata probabilmente quella di 20 mg/die. Questa dose dovrà essere sperimentata in studi successivi. Negli studi di fase III dovrà anche essere valutata l’epatotossicità, anche ala luce dell’esperienza negativa con lo ximelagatran, un altro inibitore del FXa, che è stato ritirato dal commercio a causa dei danni epatici.
Un altro aspetto da valutare è la mortalità globale dei pazienti. Infatti, anche se nessuna morte fu attribuita al rivaroxaban, il numero di decessi era superiore rispetto al gruppo trattato con enoxaparina/tao.
Da questo punto di vista c’è anche da rimarcare che i pazienti arruolati erano relativamente più giovani e con un minore incidenza di neoplasie (<3%) rispetto ad altri studi: queste caratteristiche della popolazione studiata può aver ridotto la probabilità di estensione del trombo o di emorragie maggiori.[ad code=1 align=center]
Riferimenti bibliografici
5: Agnelli G, Gallus A, Goldhaber SZ, Haas S, Huisman MV, Hull RD, Kakkar AK, Misselwitz F, Schellong S; ODIXa-DVT Study Investigators.
Treatment of proximal deep-vein thrombosis with the oral direct factor Xa inhibitor rivaroxaban (BAY 59-7939): the ODIXa-DVT (Oral Direct Factor Xa
Inhibitor BAY 59-7939 in Patients With Acute Symptomatic Deep-Vein Thrombosis) study.
Circulation. 2007 Jul 10;116(2):180-7. Epub 2007 Jun 18.
PMID: 17576867 [PubMed - indexed for MEDLINE]
La recidiva del tromboembolismo venoso nei pazienti giovani
0523 giorni
by Vincenzo Cordiano
in Ematologia
Le recidiva della malattia venosa tromboembolica comporta un significativo costo economico per la società ed una diminuzione della qualità di vita per i pazienti.
Diversi studi clinici hanno indagato i fattori di rischio per la recidiva della trombosi con lo scopo di suddividere i pazienti in categorie a basso ed alto rischio e, se possibile, di ottimizzare il trattamento per la profilassi secondaria.
È stato dimostrato che la presenza di alcuni fattori come cancro, condizioni trombofiliche persistenti, età avanzata, ed una breve durata della anticoagulazione dopo il primo episodio aumentano il rischio di recidiva della trombosi venosa. I campioni di popolazione studiati finora sono eterogenei e vi sono pochi studi sulle conseguenze cliniche a lungo termine della trombosi venosa profonda. (continua…)
I principali studi sulla terapia anticoagulante per la prevenzione dell’ictus cerebrale nella fibrillazione atriale: lo studio SPINAF, Stroke Prevention In Atrial Fibrillation
0523 giorni
by Vincenzo Cordiano
in Ematologia
Lo SPINAF, Stroke Prevention In Atrial Fibrillation è uno Studio randomizzato in doppio cieco, placebo-controllato, disegnato per valutare ‘efficacia dell’anticoagulazione con warfarin a bassa intensità (per mantenere una PT ratio fra 1,2 e 1,5) in uomini con Fibrillazione atriale Non Valvolare (FANV).
L’end point primario era rappresentato dall’infarto cerebrale, quelli secondari dall’emorragia cerebrale o dal decesso. 46 su 571 pazienti avevano già avuto un evento cerebrale.
Ad un follow-up medio di 1,7 anni, nei pazienti senza pregresso ictus, furono osservati 19 infarti cerebrali in 265 pazienti del gruppo placebo (4,3% per anno) e 4 nei 260 trattati con warfarina (0,9% per anno), con una Riduzione del Rischio Relativo (RRR) dello 0,79 (IC 95% 0,52-0,9; p=0,001), senza differenze significative, in entrambi i gruppi, fra gli eventi osservati in pazienti <70 anni di età e quelli con >70 anni. Fu osservata una sola emorragia cerebrale nel gruppo di pazienti trattati con warfarina.
Il tasso di emorragie maggiori, tutte a carico del tratto gastro-intestinale, fu dello 0,9 % nel gruppo placebo vs 1,3% nel gruppo che ricevette warfarina.
Vi furono 37 decessi per motivi diversi dall’end point primario nei pazienti senza pregresso ictus, 22 nel gruppo placebo e 15 nel gruppo warfarina, con un tasso annualizzato del 3,3% e 5%, rispettivamente, ed una RRR di 0,31 (IC 95% da – 0,29 a 0,63, p=0,19).
Nei pazienti senza pregresso ictus ‘end point combinato di infarto cerebrale e morte dava un 9,3% per anno di eventi nel gruppo placebo e 4,2% per anno nel gruppo warfarina, con una RRR di 0,53 (IC 95% 0,24-0,71, p=0,003).
Nei pazienti con pregresso ictus la recidiva dell’infarto cerebrale era del 9,3% per anno con il placebo e del 6,1% per anno con la warfarina, con una RRR 0,4 (IC 95% da -1,66 a 0,87, p=0,63). ‘end point combinato di infarto cerebrale e morte dava un 18,6% per anno di eventi nel gruppo placebo ed un 21,4 % per anno nel gruppo warfarina, con una RRR di -0,04 (IC 95% da -1,4 a 0,55; p=0,77).
Il tasso dei decessi era del 9,3% per anno nel gruppo placebo e 15,3% per anno nel gruppo warfarina, corrispondente ad una RRR di -0,49 (IC 95% da -3,83 a 0,54; p=0,44).[ad code=1 align=center]